Duiken: Malaria Profylaxis en Gevaren van de Zee

Naar een voordracht door Dr. Bernard Stockman1) op het
Fourth National Seminar on Travel Medicine op 22 november 2001 te Brussel.
Vertaling en samenvatting: Alain Melis2).

I. Decompressieziekte
II. Barotrauma's
III. Vaccinaties
IV. Malaria
V. Diarree
VI. Marine planten en dieren

I. Decompressieziekte

1. Wat?

Ook gekend onder de naam the bends (schapen en vlooien).
Veroorzaakt door stikstof bellen die zich in bloedbaan en lichaamsweefsels vormen.

2. Risicofactoren?

  • Diep duiken
  • Stijgsnelheid overschrijden
  • Lange duiken
  • Deco duiken
  • Koude
  • Stroming
  • Arbeidsintensieve duiken
  • Deshydratatie
  • Leeftijd
  • Geslacht
  • Percentage onderhuidsvetweefsel
  • Fysieke fitheid
  • Vliegverbod negeren (12 u of 24 u) en/of op hoogte (bergen) vertoeven,…

3. Symptomen?

Treden meestal snel op (50 % binnen 1 uur, 90 % binnen 6 uren, 98 % binnen 24 uren).

  • Hoofdpijn
  • Vertigo
  • Vermoeidheid.
  • Gewrichtspijnen.
  • Gewijzigd gevoel
  • Paralyse
  • Bewustzijnsverlies
  • Dood

4. EHBO?

  • Vermoeden van deco-ongeval —> stop alleszins met duiken.
  • EHBO.
  • 100 % zuurstof (à ratio van 10 à 15 l/min.).
  • Indien bij bewustzijn, veel vocht laten drinken.
  • Geen vermoeiende dingen laten doen en zien dat persoon niet afkoelt.
  • Transport naar dichtstbijgelegen (meerplaats)caisson.

5. Ziekenhuisbehandeling?

Standaard zal de druk in de caisson verhoogd worden naar een druk equivalent aan 18 m diepte, bij diepe duiken soms zelfs equivalent aan 50 m. De duiker ademt tijdens de herdruk 100 % zuivere zuurstof in, wat de uitwaseming van stikstof bevordert. Nadien, kan eventueel overgegaan worden tot het inademen van lucht. De gemiddelde behandeling duurt zo’n 5 à 6 uur. Langzaam zal in de loop van de behandeling de druk worden verlaagd tot deze uiteindelijk opnieuw gelijk is aan de atmosferische druk. In een meerplaatscaisson neemt ook een gespecialiseerde helper mee plaats. De algemene toestand van de duiker wordt blijvend gemonitord tijdens de herdruk. Na de behandeling zal de duiker nog 24 u in observatie blijven voor het geval de toestand opnieuw zou verslechteren. Na een deco-ongeval zal de duiker meestal gevraagd worden het duiken tijdelijk te onderbreken. De duur hiervan zal met de duikarts besproken worden.

6. Conclusie!

Deco-ongevallen kunnen zeer ernstige gevolgen hebben. Voorkomen is de boodschap. Hou u daarom aan de voorgeschreven stijgsnelheid, minimaliseer de risicofactoren, respecteer de trappen. Zelfs dan nog kunnen ze optreden (50 % van de decompressieongevallen treden op na niet-deco duiken). (H)erken daarom snel de symptomen en handel correct !!!

II. Barotrauma's

1. Wat?

Hebben betrekking op weefselbeschadiging welke optreden wanneer een met gas gevulde ruimte (vb. longen, middenoor,…) er niet in slaagt om de omgevingsdruk aan te nemen.

2. Welke?

De klassieke ‘squeezes’: middenoor, (buiten)oorkanaal, masker, sinussen, tanden.

3. Gevolgen en behandeling!

Middenoorbarotrauma: treedt frequent op tijdens het dalen met inwendige bloeding en/of trommelvliesscheur als gevolg.
Pulmonaire barotrauma: ernstigste vorm van barotrauma en treedt op tijdens het stijgen. Schade aan de alveolen met mogelijk longscheur als gevolg, vaak ten gevolge van apneu maar astma, bronchitis kan ook leiden tot gasophoping. Gevolgen hiervan kunnen zijn: mediastinaal emphyseem, subcutaan emphyseem, pneumothorax, arterieel gasembool. Het arterieel gasembool is de gevaarlijkste vorm van pulmonair barotrauma en geschiedt wanneer lucht in de longader terechtkomt waarna deze embolen naar de hersenen kunnen gevoerd worden en aldaar bloedvaten kunnen afknellen. In dit specifieke geval overheersen de neurologische symptomen (herseninfarct met uitvalsverschijnselen als gevolg) op de pulmonaire en de circulatoire. Symptomen treden quasi onmiddellijk op.
Start onmiddellijk CPR, dien 100 % zuurstof toe, hydrateer (indien bij bewustzijn) en vervoer onmiddellijk naar een gespecialiseerd ziekenhuis.
Nota: de differentieel diagnose tussen arterieel gasembool en decompressieziekte is niet steeds duidelijk te maken.

III. Vaccinaties

Sommige vaccins kunnen spierstijfheid geven en daardoor wat hinder geven tijdens het bewegen, maar doordat ze meestal geruime tijd voor het duiken (in tropische oorden) toegediend worden veroorzaken ze zelden noemenswaardige problemen.

IV. Malaria

Daar tropische duikbestemmingen vaak samenvallen met de geografische verspreiding van de malariamug (anopheles spp.) is profylaxie met één of ander geneesmiddel vaak nodig. Afhankelijk van de regio kan dit volgende geneesmiddelen aanbelangen.

1. Chloroquine (Nivaquine)
2. Proguanil (Paludrine)

Beiden zijn meestal veilig aan de voorgeschreven dosis en geven hooguit wat maag- en/of darmklachten. Geen problemen met duiken.

3. Mefloquine (Lariam)

Wordt voorgeschreven in gebieden met chloroquine resistentie. Mineure nevenwerkingen op Lariam zijn frequent (slapeloosheid, sufheid). Echter, 1 op 100 à 250 patiënten zal de behandeling moeten staken ten gevolge van matige nevenwerkingen en bij 1 op 10.000 gebruikers ziet men zelfs majeure neuro-psychiatrische nevenwerkingen. Lariam kan dus wel degelijk interfereren met veilig duiken. Vandaar wordt steeds een tolerantietest bij inname van Lariam aanbevolen.

4. Atovaquone (Malarone)

Dit is het meest recente anti-malaria middel en is even efficiënt als Lariam, maar wel duurder. Nevenwerkingen zijn weinig frequent en meestal mild van aard (hoofdpijn, abdominale pijn, diarree). Geen problemen met duiken.

5. Doxycycline

Wordt meestal goed verdragen, doch hou rekening met foto sensitiviteit en in zeldzame gevallen darmulcera.

V. Diarree

Is de meest frequente reizigersziekte. Wordt veroorzaakt door inname van bezoedeld water of voedsel. Vocht- en electrolietenverlies kan aanzienlijk zijn. Ernstige diarree is daarom een tegenaanwijzing voor duiken, temeer daar het vaak gepaard gaat met braken. Ernstige diarree is ook oorzaak van decompressieziekte omwille van de verstoorde weefselperfusie en stikstofuitwaseming uit de weefsels ten gevolge van de deshydratatie. De behandeling bestaat uit O.R.S. (orale rehydratatie zouten), anti-diarree preparaten en antibiotica.

VI. Marine planten en dieren

1. Stingers (kwallen,…)

Alle kwallen zijn voorzien van kleine netelcellen, ook nematocyten genaamd. Wanneer een ‘voelhaartje’ van deze netelcel geraakt wordt, springt een soort van natuurlijke veer gelegen in de nematocyt in actie en zal deze via een boororgaantje gif tot in de diepere huidlagen kunnen injecteren. Meestal zullen ettelijke miljoenen nematocyten geactiveerd worden bij aanraking van een kwal. Nematocyten kunnen soms tot ettelijke dagen na het aanspoelen op het strand actief blijven. Bij behandeling van een slachtoffer is het daarom belangrijk om zich van een dubbel paar handschoenen te voorzien.

a. Symptomen
Allergische reacties evenals pijn zijn de meest karakteristieke symptomen. Soms zullen paresthesieën, disoriëntatie, nausea, braken en algemene malaise optreden.

b. Behandeling
Nooit een slachtoffer behandelen door zuiver water op het letsel te gieten !!!
Dit zal er alleen maar toe leiden dat de nog actieve nematocyten zullen afgevuurd worden wat het letsel er alleen maar erger zal op maken.
Azijn of alcohol (minimum 30 seconden ) zullen de nematocyten inactiveren, alhoewel dit eerst op een deeltje van de huid zal moeten getest worden om te zien of ze door de patiënt verdragen worden. Indien zo, gebruik dan eerder zeewater.

Na inactivatie van de nematocyten kunnen de tentakels verwijderd worden met water, zand of door afgeschraapt te worden met een mes.
Inwikkelen (immobilisatie/compressie) van het getroffen lichaamsdeel (idem aan slangenbeet) zal vervolgens plaatsvinden.

IJsapplicatie (of cold packs) zal de pijn vaak kunnen verlichten, zo ook het gebruik van lokale anesthetica (xylocaëne crème), antihistaminica (oraal of lokaal) en/of cortisone (lokaal). Bij ernstigere symptomen (anafylactische shock, zwellen van het hoofd, heesheid, neurologische symptomen) zal overgegaan worden op parenterale (I.V., I.M.) toediening van deze geneesmiddelen (door een arts) en moet de patiënt dringend naar een ziekenhuis gebracht worden. De dood (ten gevolge van cardiale- of ademhalingsproblemen) zal zelden het geval zijn. Enkel het ‘Portugees oorlogsschip’ en de ‘box jellyfish’ kunnen, mede door de uiterst pijnlijke steek, de dood met zich meebrengen, mogelijk door verdrinking.

Voor sommige kwallen zijn antidota beschikbaar.

2. Stickers (koraalduivel, schorpioen-en steenvis, zeebarbeel, stekelrog, zee-egels, zeeslang, kegelhoornslakken, blauw geringde octopus,…)

De groep van de koraalduivel, steen- en schorpioenvis, zee-egel, stekelrog,… bezit stekels bedekt met een giftige slijmlaag ofwel stekels verbonden met een onderliggende gifklier. De groep van de kegelhoornslakken, zeeslangen en blauw geringde octopus bezit een complex giforgaan welke aangewend wordt om actief gif in de prooi (slachtoffer) in te brengen.

a. Symptomen
Doordat de pijn vaak prominent aanwezig is kan de duiker geconfronteerd worden met bewusteloosheid, decompressieziekte of arterieel gasembool ten gevolge van ongecontroleerd stijgen waardoor de situatie een nog veel ernstigere wending kan aannemen. Wees hierop bedacht.

b. Behandeling

Groep 1: koraalduivel, schorpioen- en steenvis, zee-egel, stekelrog, zeebarbeel.

Gif afkomstig van dieren uit groep 1 is hittegevoelig en kan worden afgebroken door warmte (40-45°C) aan te wenden op de plek van de steek telkens in sessies van 10 à 20 minuten. Opgelet dat de patiënt zich niet aan de warmtebron verbrand.

Maak de wonde tevens proper zonder evenwel mogelijk giftige restanten verder in de wonde te duwen. Laat dit aan de gespecialiseerde hulpdiensten over in ziekenhuizen. De persoon die het slachtoffer behandelt moet ook voor zijn eigen veiligheid zorgen (vb. dubbele handschoenen dragen,…). Start CPR indien nodig. Bij steenvisletsels heeft men vastgesteld dat het I.M. inspuiten van Buscopan soelaas brengt en voor dit soort letsels bestaat tevens een antidotum.

De behandeling van stekelrogletsels, welke vaak vrij diep kunnen zijn en eveneens orgaanletsels (thv abdomen of thorax) kunnen veroorzaken, bestaat erin om uitvoerig de wonde te spoelen met warm water (omwille van het thermolabiele gif) evenals het inspuiten van lidocaine ter behandeling van de pijn. Pijn is vaak snel en prominent aanwezig en oedeemvorming, bloeding en zelden neurologische of cardiovasculaire symptomen kunnen optreden.

Als algemene regel kan gesteld worden dat alle patiënten (met uitzondering van zee-egelletsels van beperkte omvang) zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis moeten getransporteerd worden. Symptomen kunnen immers verergeren en staan vaak niet in verhouding tot de (beperkte) ernst van het letsel. Vele letsels kunnen, naast de resterende deeltjes van stekels die nog in de huid vertoeven en vaak pijn veroorzaken, ook nog verergerd worden door een infectie met marine bacteriën e.g. Vibrio Vulnificus. Antibiotica moeten toegediend worden bij het minste teken van infectie, indien niet kan de toestand van de patiënt snel regresseren en zelfs leiden tot de dood. Vergeet ook niet in orde te zijn met uw tetanus vaccin.

Zee-egels zijn begroeid met scherpe stekels die gemakkelijk in de huid binnendringen en afbreken. Kleine chirurgie zal moeten aangewend worden indien de stekels niet met een pincet kunnen worden verwijderd. Warm water kan aangewend worden om de pijn te verminderen en de wonde moet zeker ontsmet worden daar infectie frequent optreedt.

Groep 2: zeeslang, kegelhoornslak, blauw geringde octopus.

Deze dieren injecteren hun gif langsheen kleine wonden. Dit gif is, in tegenstelling tot de vorige soorten gif, complex en thermostabiel. Paralyse overheerst het klinisch beeld. Pijn is veelal geen probleem. Was de wonde met zeewater om zo het gif te evacueren en breng een drukverband aan rond de wonde en zorg er ook voor dat het lidmaat (de patiënt) geïmmobiliseerd wordt. Dit zal de verspreiding van het gif vertragen. In ernstige gevallen kunnen deze beten ademhalingsdepressie evenals cardiale problemen met zich teweeg brengen. Breng het slachtoffer snel naar het ziekenhuis. Hier kunnen ook specifieke en/of polyvalente antidota worden toegediend.

3. Scrapers (koraal, vuurkoraal,…)

Sommige soorten koraal bezitten nematocyten welke gif bevatten en kunnen, wanneer ze met de huid in contact komen, ernstige huidreacties veroorzaken (vb. bij het uitdoen van handschoenen, afnemen van het masker,…). Bacteriële surinfecties zijn ook hier weer mogelijk. Azijn kan worden aangewend om het gif te neutraliseren en de nog levende nematocyten te inactiveren. Nadien kan de huid gedesinfecteerd worden met lokale antiseptica en/of anesthetica. Vermijd verdere blootstelling aan zon (licht) en zeewater totdat de wonde genezen is. Vergeet ook weer hier niet de tetanus-profylaxe !!!

4. Shockers (electrische rog en –paling)

Deze dieren genereren elektrochemische energie en kunnen elektrische schokken afvuren om vijanden of prooien te verschalken. De elektrische rog is een algemene verschijning in ondiepe waters en ze kunnen gemakkelijk verstoord worden door niets vermoedende zwemmers. De elektrische energie wordt geproduceerd in twee niervormige organen en kunnen schokken genereren van 220 Volt. Meestal is er geen behandeling noodzakelijk daar zo’n schok zelden in ernstige verwondingen resulteert. In zeer zeldzame gevallen zou zo’n schok bewusteloosheid kunnen induceren bij de zwemmer waardoor verdrinking zou kunnen optreden.

5. Snappers (haaien, roggen, barracuda’s, tandbaarzen, krokodillen, orka’s, zeeluipaarden, trekkersvissen, zeeslangen,…)

Aanvallen en overlijdens ten gevolge van zo’n aanval zijn zeldzaam en treden op wanneer een zwemmer bij vergissing verward wordt met een prooi. De behandeling dient te gebeuren in overeenstemming met de gebruikelijke behandeling van elk trauma. Heb oog voor de vitale functies. Zorg ervoor dat het slachtoffer snel uit het water gehaald wordt en dat bloedingen zodoende snel kunnen gestelpt worden. Bij ernstige arteriële bloedingen zal men eventueel een knevelverband aanbrengen en zal men ook zorgen voor hoogstand van het getroffen lidmaat. Gespecialiseerde hulp zal shock medicamenteus en door vochttoediening behandelen.

Samengevat:
1. Blijf in elke situatie rustig
2. Neem de oorzaak weg
3. Behandel de gevolgen
4. Vermijd verdere complicaties

1) Dokter Bernard Stockman is cardiochirurg werkzaam aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen.

2) Alain Melis is docent reddend zwemmen en assistent CMAS instructeur.

Copyright © v.z.w. Poseidon Leuven. Alle informatie op deze website mag slechts gebruikt worden mits voorafgaandelijke toestemming.